Развернутый анализ на мутации особенно важен, когда у пациента исчерпаны все возможности стандартной лекарственной терапии. Если пациент с неоперабельным опухолевым процессом, рецидивом или с метастазами прошел все этапы стандартного лекарственного лечения, он оказывается в ситуации, когда можно использовать только два варианта. Первый — это участие в клинических исследованиях новых лекарственных препаратов. Вторым вариантом может быть проведение комплексного геномного профилирования с целью поиска значимых мутаций и попытки индивидуального подбора иммунотерапии и таргетной терапии.
Также это исследование можно проводить при орфанных заболеваниях, редких, высокозлокачественных агрессивных опухолях, при определенных видах онкологических заболеваний (рак легкого, меланома и др.), где широко применяется таргетная терапия.
Существуют два типа мутаций — наследственные (герминальные) и приобретенные (соматические). Наследственные мутации присутствуют во всех клетках организма, поэтому для их обнаружения подходит любая ткань, в том числе кровь. Приобретенные мутации не передаются по наследству и присутствуют только в опухолевой ткани, поэтому для исследования потребуется биопсийный материал. И те, и другие мутации имеют значение для прогноза и выбора лечения, но наличие у пациента наследственной мутации важно и для его кровных родственников.

При обнаружении у пациента наследственной мутации рекомендуется генетическое обследование родственников. Как правило, обсуждение анамнеза конкретной семьи и тактики обследования проводится на консультации с врачом-генетиком. При обследовании родственников возможен «ступенчатый подход»: сначала обследование проходят ближайшие родственники и, если у кого-нибудь из них обнаружена мутация, анализы сдают все родственники первой линии.


Клинически здоровым родственникам с выявленной патогенной мутацией врач-онколог рекомендует программу обследования или профилактических медицинских вмешательств, снижающих или устраняющих риск развития рака, в зависимости от выявленных мутаций.
Существует метод, позволяющий не допустить передачу потомству гена с опасной мутацией, так называемая преимплантационная генетическая диагностика (ПГД). Для пары выполняют ЭКО, проводят генетическую диагностику полученных эмбрионов и переносят в матку женщины только те из них, в которых нет онкогенных мутаций.

Направление на молекулярно-генетическое исследование оформляет врач-онколог в ЦАОП по форме 057/у-04. Для выполнения таких исследований по ОМС должны быть соблюдены определенные критерии (наличие онкологических заболеваний у близких родственников, молодой возраст, отягощенный семейный анамнез и т.п., в зависимости от конкретного диагноза), на основании которых врач предполагает наследственный характер заболевания. Важно правильно оформить направление, в том числе указать, какие именно исследования нужно выполнить. Если в регионе нет лаборатории, которая проводит необходимый тест, исследование проводится в медицинских организациях других субъектов РФ, а также в федеральных медицинских центрах. При отказе оформить направление на молекулярно-генетические исследования пациенту необходимо обратиться в ФОМС (телефон на обратной стороне полиса).

Чаще всего говорят о мутациях генов BRCA1 и BRCA2. На самом деле есть много других мутаций (PALB2, ATM, CHEK2, TP53 и др.), которые могут быть связаны с РМЖ, но ученые еще не нашли способы направленного воздействия на заболевание при наличии этих мутаций. Поэтому врачи концентрируются на самых частых и хорошо изученных.

• Около 5–8% всех случаев РМЖ ассоциируются с наследственными мутациями.
• 60% всех наследуемых форм РМЖ ассоциируется с носительством мутаций BRCA1/2. Так, среди пациенток с трижды негативным РМЖ до 30% молодых женщин, у которых в семейном анамнезе есть случаи РМЖ и рака яичников, оказываются носительницами мутаций BRCA1/2.

На что влияет знание о наличии мутаций генов BRCA:

• на прогноз пациента;
• на прогноз для родственников;
• на объем операции: рекомендуют удалять вторую молочную железу, потому что велика вероятность возникновения рака и в ней, а также профилактически удалять яичники из-за высокого риска развития рака яичников.

При метастатическом РМЖ всех пациентов должны проверять на наличие мутаций ВRCA1/2.
При ранних стадиях РМЖ согласно принятым рекомендациям есть смысл искать мутации только у следующих категорий:

• у молодых женщин;
• у женщин с трижды негативным РМЖ;
• у женщин с отягощенным семейным анамнезом;
• у мужчин.

Как правило, при подозрении на наследственный характер заболевания первоначально проверяют наличие мутаций генов BRCA1 и BRCA2 методом ПЦР. Если этим методом мутации не обнаружены, то выполняют исследование на мутации этих генов методом NGS (полногеномное секвенирование). Встречаются случаи РМЖ, которые по клинической картине и на основании семейного анамнеза формально подходят под категорию наследственных, однако мутации в генах BRCA1 и BRCA2 не обнаруживаются.
В таких ситуациях нередко рассматривают мутационный профиль других важнейших генов. На данный момент принято разделять «опасные» мутации на несколько групп в зависимости от их влияния на развитие заболевания:
1. Мутации увеличивают риск развития РМЖ в 5-20 раз (гены TP53, PTEN);
2. Мутации увеличивают риск развития РМЖ в 1,5-5 раз (гены CHEK2, ATM, BRIP, PABL2, BARD1, XRCC1);
3. Мутации увеличивают риск развития РМЖ в 0,7-1,5 раза (гены NBS1, LSP1, CASP8, TNRC9, MAPK3K1, FGFR2).
Необходимость таких генетических исследований определяет врач-онколог, в сложных случаях он направляет пациента на консультацию к генетику. Врач онколог дает направление на исследования в рамках ОМС.

Предполагают, что РМЖ имеет наследственный характер, если выполняется как минимум один из критериев:

• возраст начала заболевания — менее 45 лет;
• билатеральная опухоль (поражение обеих молочных железа) или первично-множественные опухоли* (в данном случае опухоли молочной железы и яичников);
• хотя бы один родственник первой степени родства с диагностированным раком молочной железы или раком яичников или как минимум два родственника второй степени родства с диагностированным раком молочной железы или раком яичников;
• трижды негативный статус опухоли.

* Первично-множественный рак — это независимое возникновение и развитие у одного пациента двух или более новообразований. При этом пораженными могут быть не только разные органы, но и парные (молочные железы, легкие и др.), а также возможно мультицентрическое поражение одного органа.